כתב מינוי סוכן

תאריך:

לכבוד: הראל חברה לביטוח בע"מ

באמצעות גאיה סוכנות לביטוח (2019) בע"מ

אבקש למנות את הסוכן: גאיה סוכנות לביטוח (2019) בע"מ, מס' סוכן: 50185, לסוכן הבלעדי בפוליסות הקיימות על שמי בחברתכם, לכל עניין ודבר.

מספרי פוליסות

נא למסור לגאיה סוכנות לביטוח (2019) בע"מ העתקי פוליסות כולל טופס הצעה מקורי.

פרטי המבוטח

חתימה *

חתום/י בתוך המסגרת למטה (עם העכבר או האצבע)

צירוף פוליסה קיימת

ניתן לצרף את הפוליסה הקיימת (לא חובה) — PDF, JPG, PNG