דילוג לתוכן הראשי

בקשה לביטול פוליסה

מילוי הטופס מהווה בקשה חתומה לביטול הפוליסה המקצועית שלכם.

שלום גאיה סוכנות לביטוח,

אני [שם מלא], ת.ז [מספר ת.ז],

מבקש/ת לבטל את הפוליסה המקצועית שלי,

מיום 20/09/2026. (לא ניתן לבטל רטרואקטיבית; קדימה ניתן עד 21 יום)

מהיום ועד 21 יום קדימה. לא ניתן לבטל רטרואקטיבית.

שם מלא [שם מלא], ת.ז [מספר ת.ז]

חתמו כאן עם העכבר או האצבע — או הקלידו את שמכם למטה

החתימה נשמרת לתיעוד הבקשה בלבד. אפשר לצייר אותה או להקליד את השם — שתי הדרכים מתקבלות באותה מידה.

* בביטול יתבצע החזר יחסי לפי הפרמיה ליום, בגבייה הקרובה לתאריך הביטול.

* במידה ויש לכם אישור ביטוח כלפי מוסדות או כלפי מקומות שביקשו מכם, יש להביא מהם אישור לביטול הפוליסה. אין אפשרות לבטל את הפוליסה בלי אישורם.