בקשה לביטול פוליסה
מילוי הטופס מהווה בקשה חתומה לביטול הפוליסה המקצועית שלכם.
שלום גאיה סוכנות לביטוח,
אני [שם מלא], ת.ז [מספר ת.ז],
מבקש/ת לבטל את הפוליסה המקצועית שלי,
מיום 20/09/2026. (לא ניתן לבטל רטרואקטיבית; קדימה ניתן עד 21 יום)
מהיום ועד 21 יום קדימה. לא ניתן לבטל רטרואקטיבית.
שם מלא [שם מלא], ת.ז [מספר ת.ז]
חתמו כאן עם העכבר או האצבע — או הקלידו את שמכם למטה
החתימה נשמרת לתיעוד הבקשה בלבד. אפשר לצייר אותה או להקליד את השם — שתי הדרכים מתקבלות באותה מידה.
* בביטול יתבצע החזר יחסי לפי הפרמיה ליום, בגבייה הקרובה לתאריך הביטול.
* במידה ויש לכם אישור ביטוח כלפי מוסדות או כלפי מקומות שביקשו מכם, יש להביא מהם אישור לביטול הפוליסה. אין אפשרות לבטל את הפוליסה בלי אישורם.